DOSSIERS \ Contraception masculine : encore un effort messieurs ! Cécile Ventola : « le faible taux d’utilisation de méthodes masculines en France ne signifie pas forcément un manque de motivation de la part des hommes »
Suite (mais pas fin) de notre dossier sur la contraception masculine ! Cécile Ventola, chercheuse en sociologie et en santé publique à l’INSERM, a accepté, en pleine rédaction de sa thèse, de nous aider à comprendre les raisons pour lesquelles le comportement des hommes français était si différent de celui de leurs homologues d’outre-Manche en matière de contraception. Pour elle, c’est moins un manque de motivation de leur part qui est en cause, que l’organisation du système de santé français et les pratiques des prescripteur/trice-s qui expliquent notre retard.
Vous êtes en train de rédiger une thèse intitulée «Contraception masculine et système de soins : une comparaison franco-britannique». Qu’est ce qui vous a lancé sur cette piste de recherche ?
J’ai été très intéressée de constater que la vision de la contraception comme une «affaire de femmes» était assez récente et localisée. Jusqu’aux années 1970, les couples utilisaient majoritairement des méthodes de limitation des naissances plutôt collaboratives, voire masculines (comme le retrait, le préservatif ou l’abstinence périodique), qui impliquaient les deux partenaires. Aujourd’hui au Royaume-Uni, la moitié des méthodes utilisées par la population sont des méthodes masculines (préservatif, vasectomie, retrait). En comparaison, en France, elles représentent environ 15% des méthodes (Enquête FECOND INSERM INED 2010). J’ai eu envie de comprendre comment une responsabilité presque exclusivement féminine de la contraception s’est construite en France en l’espace de cinquante ans, en comparant les systèmes de santé et les représentations et pratiques des prescripteur/trice-s de contraception…
On sait que l’attitude des hommes anglo-saxons vis-à-vis de la contraception masculine est bien différente de celle des Français. Quels facteurs expliquent ce développement et quelles sont les limites du modèle britannique ?
Les couples britanniques utilisent beaucoup plus les méthodes masculines disponibles : en 2014, le taux de recours à la vasectomie était de 21% et au préservatif de 27% dans une population âgée de 15 à 49 ans (United Nations, World Contraceptive Use, 2014). En étudiant de près les systèmes de santé anglais et en m’entretenant avec les prescripteur/trice-s, j’ai pu constater plusieurs facteurs qui favorisent cette utilisation plus importante.
Tout d’abord, les méthodes masculines sont systématiquement proposées à tou-te-s, donc même aux femmes. La recommandation contraceptive est très encadrée en Angleterre, les professionnel-le-s utilisent un dépliant qui décrit toutes les méthodes, donc tout-e-s les usagèr-e-s ont connaissance de toutes les possibilités. Les représentations professionnelles font une large part à la notion de choix : une contraception est d’autant plus efficace qu’elle correspond bien à ses utilisateurs/trice-s. Il faut donc permettre un choix éclairé en proposant systématiquement toutes les méthodes, ce qui n’est pas le cas en France.
D’autre part, par opposition au contexte nataliste français, le contexte anglais est traditionnellement très favorable à la contraception. La vasectomie a été gratuite et très accessible dès 1972, alors qu’en France, il a fallu attendre 2001 pour que les opérations de stérilisation volontaire aient un statut légal. Auparavant, le Conseil de l’Ordre des médecins considérait qu’il s’agissait d’une mutilation. Les médecins anglais favorisent la vasectomie plutôt que la ligature des trompes, parce qu’il s’agit d’une opération moins lourde (15 minutes sous anesthésie locale) et plus efficace. Le choix d’une vasectomie dans les couples qui ne veulent plus avoir d’enfants est assez répandu, avec dans les discours des hommes concernés, l’idée que c’est à leur tour d’assumer cette responsabilité.
Il n’en demeure pas moins qu’en Angleterre aussi, ce sont majoritairement les femmes qui consultent pour obtenir des contraceptifs. La recommandation de vasectomie passe ainsi souvent par les conjointes, qui en parlent ensuite à leur partenaire.
Peut-on parler d’un retard français dans le domaine de la contraception masculine ? Quels facteurs de blocage avez-vous identifié?
En comparaison avec l’Angleterre, la France apparaît effectivement en retard dans la construction d’une offre contraceptive plus égalitaire. Mon étude, centrée sur l’institution médicale, a mis en avant les freins à l’utilisation des méthodes masculines dans l’organisation de l’offre médicale. Les médecins français proposent rarement le préservatif, et presque jamais la vasectomie aux usagers. Le préservatif n’est pas considéré comme une contraception suffisamment efficace, et l’aspect définitif de la vasectomie rebute les professionnel-le-s. Ces réticences à proposer les méthodes masculines sont éclairées par plusieurs spécificités françaises.
Tout d’abord le système de santé français fonctionne selon le système du paiement à l’acte : les médecins sont rémunéré-e-s pour chaque consultation et chaque acte médical. Dans ce contexte, la prescription d’une pilule, qui implique un renouvellement d’ordonnance tous les 6 mois (portés à 1 an en 2012) n’a pas les mêmes conséquences financières pour les professionnel-le-s que le préservatif, qui ne fait pas l’objet d’une prescription, ou la vasectomie, qui est définitive. En Angleterre, la rémunération des médecins est forfaitaire et la méthode prescrite n’a donc pas d’impact sur le salaire perçu.
D’autre part, l’exercice français de la médecine apparaît très autonome en comparaison avec le système anglais. En Angleterre, les praticien-ne-s doivent rendre compte de leurs pratiques, et appliquer les préconisations des autorités sanitaires sous peine d’être moins rémunéré-e-s. Les autorités sanitaires préconisent de proposer un choix de contraceptifs le plus large possible pour permettre un choix éclairé, et les médecins britanniques appliquent scrupuleusement cette norme, à l’aide de supports documentaires. Ils doivent aussi renouveler leur licence d’exercice tous les cinq ans, en prouvant qu’ils ont suivi des formations. En France, il n’y a pas vraiment de contrôle sur le contenu des pratiques et sur la formation des prescripteur/trice-s de contraception. Notre enquête montre des niveaux de formation très variables d’un-e praticien-ne à l’autre, et les médecins les moins formé-e-s sont aussi ceux qui proposent le moins de méthodes. Ils n’ont pas forcément conscience du fait que le choix contraceptif appartient aux usagèr-e-s, et qu’il ne s’agit pas d’un diagnostic médical, comme dans le cas de maladies. Ils ne sont pas nécessairement formés sur toutes les méthodes existantes, et certains médecins rencontrés dans le cadre de l’enquête ignoraient par exemple que la vasectomie est légale. On constate néanmoins que les praticiens les plus jeunes et les mieux formés favorisent le choix éclairé des usagers et proposent des panels de contraception plus larges, qui incluent plus souvent le préservatif, et de temps en temps la vasectomie. La prochaine génération de médecins sera peut-être plus inclusive vis-à-vis des méthodes masculines.
Pour vous, comment le système de soins français pourrait améliorer la prise en charge de la question de la contraception masculine ?